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杭绍台铁路工程“9•5”车辆伤害较大事故调查报告
发布时间:2020-01-16 14:55 浏览次数: 字体:[ ]
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2019年9月5日11时左右,杭绍台铁路工程白罗山隧道2号斜井内(位于临海市汇溪镇)发生一起装载机伤人事故,造成2人当场死亡、1人受伤,伤者送医抢救无效于次日死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定,台州市人民政府成立了由台州市应急管理局、市公安局、市总工会、市发改委(市铁路办)及临海市应急管理局、市公安局等相关部门人员组成的事故调查组,并邀请特种设备、电气工程等专家组成技术专家组,调查组通过现场勘查、技术鉴定和调查取证等工作,查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出来的突出问题,提出了事故防范建议措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

(一)事故发生单位情况

陕西晓东建筑劳务有限公司,杭绍台铁路工程白罗山隧道2号斜井井身及其辅助正洞劳务分包方,劳务分包内容:正洞及各种洞室开挖、支护、衬砌、洞口及附属等全部劳务作业。统一社会信用代码:91611104MA6TG4BNOL,法人代表:林晓东,注册地址:陕西省西咸新区沣西新城西部云谷14号楼10层。经营范围:建筑劳务分包;工程机械设备租赁;建筑工程材料的销售;房屋建筑工程、市政公用工程、电力工程、钢结构工程、公路工程、水利水电工程的设计、施工;普通货物运输;公路、铁路、建筑、市政、水利水电工程劳务分包;城市地铁、轻轨、绿化、给排水工程劳务分包;桥涵、隧道、土石方工程劳务分包;设备租赁。取得建筑业企业建筑工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级资质证书,取得建筑施工安全生产许可证。

(二)事故相关单位情况

中铁一局集团第五工程有限公司,杭绍台铁路工程HSTZQ-4标段施工方,事故发生地白罗山隧道2号斜井属该标段工程。杭绍台铁路工程系EPC项目,项目总承包方为中国铁路设计集团有限公司,中国铁路设计集团有限公司将项目分8个标段对外分包。中铁一局集团有限公司中标新建HSTZQ-4标段,由中铁一局集团第五工程有限公司负责该标段施工建设。中铁一局集团第五工程有限公司根据工程实际情况,将该标段划分为四个分部,白罗山隧道2号斜井由三分部负责施工。中铁一局集团第五工程有限公司统一社会信用代码:916103022213031366,法人代表:余维东,注册地址:陕西省宝鸡市渭滨区中滩路5号。经营范围:可承担新建、扩建、改建各级铁路的综合性工程施工、各等级公路工程施工、各类土石方工程、桥梁工程、隧道隧洞工程、路基工程施工、水利水电工程施工、各类市政公用工程施工、房屋建筑工程施工;机械维修、机械租赁;各等级测绘工程;各类地质灾害治理及防治工程施工;岩土爆破。取得建筑业企业建筑工程施工总承包二级资质证书,取得建筑施工安全生产许可证。

(三)事故装载机情况

装载机型号:柳工ZL50CN,额定载荷:5000kg,出厂编号:CLGZL50CTHL573997,工作质量:18990kg,发动机功率:162kW,制造单位:广西柳工机械股份有限公司,制造年份:2017年,装载机所有人:陕西晓东建筑劳务有限公司。2019年8月16日至8月18日,在浙江丰汇柳工机械销售服务有限公司下属企业浙江铭伦工程机械有限公司进行过车架、传动轴、刹车的维修。

(四)事故现场斜井情况

杭绍台铁路工程白罗山隧道2号斜井,设计总长838米,宽7.5米,高6.5米,纵向坡度9.85%(每一百米水平高度下降9.85米),系白罗山隧道工程施工通道。斜井走向为西南朝东北,东北方为斜井洞口,西南方为斜井底部,与白罗山隧道呈90度角连接,直径为1.2米的机械通风带沿斜井顶端从洞口直线布设至白罗山隧道内。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2019年9月5日11时左右,杭绍台铁路工程白罗山隧道2号斜井内,陕西晓东建筑劳务有限公司员工林齐金驾驶装载机进入2号斜井,至距洞口约300米左右的位置,停稳装载机后车头朝向隧道底部,该公司员工谢来生、王治民、谭树红3人进入装载机铲斗内,林齐金将铲斗举升到一定高度后,谢来生、王治民、谭树红3人站在装载机铲斗内对安装在斜井顶部的风带进行修补作业。作业结束后,林齐金在倒车下降铲斗的过程中装载机失控,顺着斜坡快速滑向斜井底部,在距离洞口约800米的斜井底部区域,装载机铲斗撞击斜井墙面导致车身横向卡在斜井上才停住。谢来生、王治民、谭树红3人分别被装载机碾压撞击,现场造成2死1伤。

(二)事故救援及善后情况

事故发生后,杭绍台铁路工程白罗山隧道项目部值班人员迅速拨打了120急救电话,施工单位和劳务公司有关负责人立即组织人员开展救援工作。救援人员到达事故现场后,谢来生、王治民已当场死亡,谭树红送医抢救无效于次日死亡。

临海市有关部门接到事故报告后,组织汇溪镇及应急、公安等部门赶赴事故现场,指导事故处置和善后工作。9月6日至7日,陕西晓东建筑劳务有限公司先后与3名死者家属达成善后赔偿协议,9月7日至8日,3名死者遗体火化,3名死者家属分别出具了谅解书。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成谢来生、王治民、谭树红3人死亡,直接经济损失约380万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1.林齐金安全意识淡薄,无装载机驾驶资格,擅自驾驶装载机,违章使用装载机铲斗举升谢来生、王治民、谭树红3人,进行高处修补风带作业。

2.陕西晓东建筑劳务有限公司对装载机检查维保不到位,经技术鉴定,事故发生时装载机制动系统、转向控制系统均失效。

(二)间接原因

1.陕西晓东建筑劳务有限公司。安全生产主体责任不落实,公司未设置安全生产管理机构,项目部管理混乱,设备的隐患排查和维护保养不到位、安全教育培训不落实,员工违章作业,安全意识淡薄。

(1)公司未设置安全生产管理机构。公司法人代表、总经理林晓东未有效履行安全生产职责。公司未按规定设置安全生产管理机构,也未在白罗山隧道2号斜井项目部配备安全管理人员,项目部未建立安全管理工作台账。

(2)项目部管理混乱。白罗山隧道2号斜井项目部负责人林瑞平未有效履行安全生产职责。对设备使用管理不到位,在装载机钥匙长期留在车上、装载机无专人管理等问题上严重失职,未配备经装载机驾驶培训合格的操作人员,在事故发生前存在无装载机驾驶资格的人员多次违章驾驶装载机现象。

(3)对设备的隐患排查和维护保养不到位。技术鉴定报告显示:“两前轮制动盘,表面锈蚀严重,说明前轮制动器不能有效工作已有一段时间。”“综上分析,装载机发生事故时,前后制动液压系统都存在故障,不能正常工作。后轮制动液压系统的故障发生时间不久,前轮制动液压系统的故障已存在一段时间,说明事故前的维修是不到位的。”

(4)安全教育培训不落实。公司在白罗山隧道2号斜井项目部的施工人员只参加中铁一局集团第五工程有限公司组织的培训,公司没有再对该工程施工人员组织各类安全教育培训,且林齐金上岗前未参加“三级”教育培训,公司未有效履行与中铁一局集团第五工程有限公司签订的《安全质量责任书》中的有关安全教育培训规定。

(5)员工安全意识淡薄。林齐金明知自已未经装载机驾驶培训合格,擅自多次违章驾驶装载机作业;谢来生、王治民、谭树红3人违章进入装载机铲斗,进行高处修补风带作业。安全生产责任制、安全操作规程和有关管理规定形同虚设,有章不循、有禁不止现象时有发生。

2.中铁一局集团第五工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位,未严格履行对劳务分包单位的安全管理责任,对陕西晓东建筑劳务有限公司管理混乱,未配备安全管理人员,对设备的隐患排查和维护保养不到位,员工安全教育培训不落实,员工违章现象时有发生、未建立安全管理工作台账等问题失察失管。

3.中铁一局集团有限公司。安全生产主体责任落实不到位,对中铁一局集团第五工程有限公司和劳务分包单位及其从业人员严格遵守安全生产法律法规、规章标准、作业规程以及安全技术措施等相关规定监督管理不力。

4.中国铁路设计集团有限公司。作为杭绍台铁路工程EPC项目总承包单位,对整个工程施工安全检查和监督管理不力,督促承包人严格遵守安全生产法律、法规和相关规定不到位。

(三)事故性质

经调查认定:杭绍台铁路工程“9•5”车辆伤害较大事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议追究刑事责任人员

1.林齐金,男,52岁,身份证号:350128196809051910,福建省平潭县人,陕西晓东建筑劳务有限公司白罗山隧道2号斜井项目部员工。无装载机驾驶资格,擅自驾驶装载机,违反装载机操作规程,使用装载机铲斗举升人员从事高处作业,对事故发生负有直接责任,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2.林瑞平,男,55岁,身份证号:35012819640227141X,福建省平潭县人,陕西晓东建筑劳务有限公司白罗山隧道2号斜井项目部负责人。未有效履行安全生产职责,对设备使用管理不到位,维护保养不到位,在装载机钥匙长期留在车上、装载机无专人管理等问题上严重失职,致使林齐金违章驾驶装载机作业,对事故发生负有重要责任,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

3.林晓东,男,27岁,身份证号:3501281992122211719,福建省福州市人,陕西晓东建筑劳务有限公司法定代表人、总经理。未有效履行安全生产职责,未按规定设置安全生产管理机构,未在白罗山隧道2号斜井项目部配备安全管理人员,在项目部管理混乱、设备的隐患排查和维护保养不到位、安全教育培训不落实、员工违章作业、安全意识淡薄、未建立安全管理工作台账等方面管理缺失,对事故发生负有重要责任,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

(二)免予追究责任人员

谭树红,男,47岁,身份证号:522128197210176512贵州省湄潭县人;谢来生,男,49岁,身份证号:522124197008132019,贵州省正安县人;王治民,男,54岁,身份证号:410327196609237631,河南省宜阳县人。3人均系陕西晓东建筑劳务有限公司白罗山隧道2号斜井项目部员工,安全意识淡薄,违反装载机操作规程,进入装载机铲斗登高作业,是本次事故受害者,鉴于其3人已在事故中死亡,建议免于追究责任。

(三)对事故有关人员的处理建议

1.余维东,中铁一局集团第五工程有限公司法定代表人、总经理,未有效履行安全生产职责,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对陕西晓东建筑劳务有限公司监管不到位。导致发生生产安全事故,根据《安全生产法》第九十二条第(二)项的规定,建议台州市应急管理部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.黄波,中铁一局集团第五工程有限公司副总经理、杭绍台铁路工程HSTZQ-4标段指挥长,对陕西晓东建筑劳务有限公司白罗山隧道2号斜井项目部管理混乱失察。对事故发生负有领导责任,建议中铁一局集团有限公司对其给予处理。

3.常亚,中铁一局集团第五工程有限公司杭绍台铁路工程HSTZQ-4标段三分部经理,对陕西晓东建筑劳务有限公司白罗山隧道2号斜井项目部管理混乱缺乏有效监管措施。对事故发生负有领导责任,建议中铁一局集团第五工程有限公司对其给予处理。

4.黄颜,中铁一局集团第五工程有限公司杭绍台铁路工程HSTZQ-4标段三分部工区长,对陕西晓东建筑劳务有限公司白罗山隧道2号斜井项目部装载机使用管理不到位、事故发生前员工违章现象时有发生等重大风险隐患认识不足,重视不够、管理缺位。对事故发生负有责任,建议中铁一局集团第五工程有限公司对其给予处理。

5.赵文,中铁一局集团第五工程有限公司杭绍台铁路工程HSTZQ-4标段三分部安全总监,未认真履行中铁一局集团第五工程有限公司杭绍台铁路工程HSTZQ-4标段三分部与陕西晓东建筑劳务有限公司签订的《安全质量责任书》,对陕西晓东建筑劳务有限公司白罗山隧道2号斜井项目部存在装载机使用管理、维护保养、隐患排查、培训教育、员工违章等问题监督管理不力,工作要求不高,日常检查流于形式。对事故发生负有责任,建议中铁一局集团第五工程有限公司对其给予处理。

(四)对事故单位的处理建议

1.陕西晓东建筑劳务有限公司。根据《安全生产法》第一百零九条第(二)项之规定,建议由台州市应急管理部门对其处以罚款人民币70万元的行政处罚。

2.中铁一局集团第五工程有限公司。根据《安全生产法》第一百零九条第(二)项之规定,建议由台州市应急管理部门对其处以罚款人民币60万元的行政处罚。

(五)其他处理

1.中铁一局集团有限公司。已由台州市应急管理局对公司有关负责人进行约谈。

2.中国铁路设计集团有限公司。已由台州市应急管理局对公司有关负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施

各地、各有关单位要认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,坚持以人民为中心,牢固树立安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线。切实提高认识,加强领导,采取有效措施,牢牢守住安全生产底线,坚决防范和遏制各类生产安全事故的发生。

(一)陕西晓东建筑劳务有限公司。要深刻吸取事故教训,切实履行安全生产主体责任,严格按照安全生产法律法规的要求,全面加强安全生产工作:一是公司层面要设立安全生产管理机构,配足安全管理人员,项目部要根据实际情况设立安全生产管理机构或配备专职安全管理人员;二是要切实加强项目部的管理,严格落实各项安全生产管理制度,强化安全隐患排查治理,加强机械设备维护保养,配备装载机专职操作人员;三是要强化安全生产教育培训,严格落实“三级”培训教育制度,确保员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,切实提升员工安全意识;四是要加大对作业人员“三违”行为的处罚力度,加强作业现场监督检查,坚决杜绝违反操作规程的行为发生。

(二)中铁一局集团第五工程有限公司。要严格落实企业安全生产主体责任,加强施工项目管理,健全安全生产责任制和安全生产考核机制,形成覆盖全员、全过程的安全管理网络。要强化施工过程管控,将劳务分包单位和施工人员纳入企业管理体系,督促劳务分包单位落实安全生产责任。要建立健全安全生产风险辨识管控和隐患排查治理双重预防机制,严格落实风险隐患排查日志、重大隐患报告和事故举一反三“三项制度”,提升安全保障能力和事故防范能力。

(三)中国铁路设计集团有限公司。要切实履行杭绍台铁路工程建设安全监管职责,进一步夯实企业安全生产基础,加强各标段的施工过程管理,全面遏制事故多发势头。要完善安全生产责任体系、考核制度和应急救援预案,全面构建重大风险辨识和监测机制,组织指导各标段推行安全风险分级管控制度,对施工过程的细节进行风险分析,针对施工过程重点危险环节研究专项方案,提出针对性防范措施,并全力抓好落实。要经常经地开展安全生产检查督查,加强事故警示教育,督促各标段严格遵守安全生产法律法规和相关规定,真正落实责任,确保施工安全。

(四)临海市人民政府及杭绍台铁路工程台州段沿线各县(市、区)政府。要认真贯彻《浙江省地方党政领导干部安全生产责任制实施细则》,落实“一岗双责”和“三个必须”的要求,切实加强对安全生产工作的领导,进一步健全安全生产责任制,明确铁路建设工程行业监管部门,全面部署铁路、交通等重点工程的安全生产专项整治,研究提出针对性防范措施,加强日常监管,防止类似事故再次发生。要严格履行项目开工、安全监督、工程备案等手续,督促有关工程建设单位落实企业主体责任,加强现场监督检查,对发现的问题和隐患,责令企业及时整改,重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的,一律责令暂时停工,确保隐患整改到位后方可复工。同时,要运用多种方式,加强对安全生产法律法规的宣传,通过各种典型案例、以案释法、公开曝光、联合惩戒等形式,切实提高工程建设单位及从业人员的安全意识,营造良好的安全生产氛围。


                    杭绍台铁路工程“9•5”车辆伤害较大事故调查组

                                    2020年1月3日

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